Мищенко Тамара Сергеевна

Заслуженный деятель науки и техники Украины, Главный специалист МЗ Украины по специальности «Неврология».
Должность : 
Доктор медицинских наук, профессор


   Тамара Сергеевна, сегодня весь мир обеспокоен проблемами сердечно-сосудистых заболеваний. Расскажите подробнее, пожалуйста о ситуации, которая сложилась.

    Да,  действительно. Мозговые инсульты являются в настоящее время одной из основных причин смертности и инвалидизации населения планеты. Ежегодно около 16 млн. больных впервые заболевают мозговым инсультом, а около 7 млн. людей умирают вследствие него. Инсульт является второй, а в некоторых странах третьей причиной смертности населения и одной из основных причин инвалидизации взрослого населения.
При этом заболеваемость и смертность от мозгового инсульта широко варьирует в разных странах мира. В среднем частота инсульта составляет 150-200 случаев на 100 тыс. населения. В ближайшие десятилетия эксперты ВОЗ предполагают дальнейший рост количества мозговых инсультов. Согласно прогнозам к 2020 году заболеваемость инсультом возрастет на 25 %, что обусловлено «постарением» населения планеты и ростом распространенности в популяции таких факторов риска мозговых инсультов как артериальная гипертензия, болезни сердца, сахарный диабет, гиподинамия, ожирение, курение и другие. 
   Мозговой инсульт - это и одна из главных причин инвалидизации взрослого населения. Восстановление прежней трудоспособности после мозгового инсульта у большинства людей проблематично. Только 10-20% возвращаются к труду,  из них около 8 % сохраняют свою профессиональную пригодность после инсульта. От 20 до 43 % нуждаются в постороннем уходе, у 33-48 % наблюдаются явления гемипареза, а 18-27% имеют речевые нарушения
   Инсульт оказывает разрушительное влияние на жизнь пациентов и тех, кто обеспечивает за ними уход, и является огромным финансовым бременем для систем здравоохранения в разных странах. В развитых странах на него приходится около 4% всех затрат здравоохранения. Например, в Соединенном Королевстве суммарные общественные затраты (прямые и непрямые), связанные с оказанием помощи пациентам с инсультом, оцениваются в 8,9 млрд. фунтов стерлингов.

   Расскажите, пожалуйста, как обстоят дела с лечением и профилактикой сердечно-сосудистых заболеваний в Украине?

   Ежегодно от 100 до 110 тыс. жителей страны впервые заболевают мозговым инсультом. В 2010 году эта цифра составила 106427 случаев, что на 100 тыс. населения составляет 282,3. В структуре мозгового инсульта ишемические нарушения мозгового кровообращения занимают лидирующее положение, т.к. они значительно чаще встречаются, чем геморрагические. В развитых странах мира это соотношение составляет 7:1, в Украине – 3,6:1.
Вследствие инсульта ежегодно умирает около 45 тыс. жителей страны, что на 100 тыс. населения составляет 92,2. Этот показатель почти в 2 раза выше, чем в развитых странах Европы. Поэтому проблема профилактики и эффективного лечения мозговых инсультов является одной из самых актуальных медико-социальных проблем во всем мире и в Украине в первую очередь.

   Несмотря на грустную статистику, возможно ли какое-либо улучшение ситуации? За счет чего этого можно достичь?

В последние годы благодаря применению современных методов нейровизуализации (позитронно-эмисионной томографии, МРТ, КТ),  исследования сосудистой системы мозга, биохимических методов и др. появились новые данные о патофизиологии острой церебральной ишемии, которые изменили взгляды на стратегию и тактику ведения больных с острым ишемическим инсультом. Наибольшее влияние оказала концепция «ишемической полутени» и «окна терапевтических возможностей». Исследования, проведенные в 80-90-х годах ХХ столетия показали, что в результате окклюзии сосуда или гипоперфузии ткани мозга в течение нескольких минут происходит некротическая смерть клеток. Но вокруг зоны образуется зона «ишемической полутени», в которой нейроны еще не погибли, однако наблюдается значительное снижение мозгового кровотока. Эта зона может трансформироваться в инфаркт в результате вторичных нейрональных повреждений. В основном формирование инфаркта мозга происходит в течение 3-6 часов. Этот промежуток времени получил название «терапевтического окна». Именно эта  концепция  изменила отношение к инсульту с признанием его неотложным состоянием, требующей экстренной медицинской помощи в первые минуты, часы с момента его развития.
На основании данных доказательной медицины сегодня разработаны современные подходы к ведению больных с острым мозговым инсультом, а также стратегии первичной и вторичной профилактики. Они базируются на принципах гетерогенности мозгового инсульта и факторах риска его развития. Если для геморрагического инсульта эффективным является хирургическое вмешательство, то для  ишемического инсульта – это тромболизис или прием ацетилсалициловой кислоты - реперфузионная терапия, направленная на восстановления сосудистого русла. Среди всех методов лечения ишемического инсульта тромболитическая терапия относится к разряду таких, эффективность которых доказана результатами крупных многоцентровых исследований.
   Согласно данных этих исследований тромболитическая терапия может быть проведена только в первые 4,5 часа от начала ишемического инсульта. Существует очень много противопоказаний к ее проведению. Поэтому в среднем в мире только 5-6% с ишемическим инсультом проводится тромболизис. Даже в странах с хорошо налаженной системой оказания экстренной помощи больным с мозговым инсультом максимум 20% больных с ишемическим инсультом получают тромболитическую терапию.

   Какое медикаментозное лечение мозговых инсультов считается показанным больным с мозговым инсультом?

   В Украине по данным Comcon Pharma (Prindex) за 2010 год препаратом №1 в лечении сердечно-сосудистых заболеваний является Актовегин компании Nycomed. Актовегин представляет собой получаемый из природного источника – телячьей крови – биологический препарат. В процессе производства препарат проходит процессы ультра и нанофильтрации и в результате содержит характерные для человеческой крови аминоксилоты, соли и микроэлементы. Целью применения препарата является усиление внутриклеточного метаболизма. То есть в клетки поступает больше глюкозы и кислорода. Благодаря этому Актовегин активирует энергетический метаболизм, оказывая благотворное действие в различных ситуациях. Уже более 30 лет Актовегин используется для лечения острых и хронических нарушений мозгового кровообращения, последствий инсульта, черепно-мозговых травм и деменции. И сегодня его называют флагманом нейрометаболической фармакотерапии.

   Какие побочные эффекты могут возникнуть при применении актовегина?

   Эффективность актовегина доказана не только множеством клинических исследований, но и многолетним опытом врачей-практиков, которые успешно используют данный препарат  в лечении больных. В статье для Русского Медицинского Журнала (№10, 2007 г.) профессор кафедры неврологии Российского государственного медицинского университета им. Н. И. Пирогова Софья Алексеевна Румянцева говорит о том, что применение актовегина целесообразно в различных областях медицины для коррекции состояния органов и тканей при патологических состояниях и в том числе – с особенной эффективностью при критических состояниях, связанных с ишемией и гипоксией. Профессор Румянцева обращает наше внимание, что актовегин, являясь биологическим субстратом, практически никогда не дает побочных явлений и осложнений, безопасен и идеально сочетается практически с любыми видами сосудистой, реопротекторной и метаболической терапии.

   Что Вы можете сказать о научных доказательствах эффективности препарата?

   По мнению ученых Центра Физиологии и Фармакологии Института Фармакологии при Венском Медицинском университете, Австрия, Актовегин доказал свою клиническую эффективность в ряде лабораторных работ, проводившихся как in vitro (например, в культурах клеток), так и in vivo (т. е., в опытах на животных).
   В 2009 году журналом “Diabets Care” были опубликованы результаты исследования, которые показали, что лечение Актовегином, сначала в виде внутривенных инфузий, а затем в таблетированной форме, достоверно уменьшает клинические проявления диабетической полиневропатии и улучшает качество жизни пациентов. В исследовании приняли участие 567 больных сахарным диабетом 2-го типа с диабетической полиневропатией из 26 центров России, Украины и Казахстана. Предпосылками к проведению исследования послужили значимость данной проблемы, высокая распространенность диабетической невропатии у больных сахарным диабетом, а также положительные результаты проведенных ранее небольших плацебоконтролируемых исследований по применению Актовегина у больных с диабетической полиневропатией.

   Тамара Сергеевна, а какие новейшие технологии используются сегодня при лечении больных, перенесших инсульт?

   Одним из наиболее перспективных направлений в лечении больных с мозговым инсультом является нейропротективная терапия. Она позволяет уберечь поврежденные нейроны от гибели, а следовательно уменьшить инвалидизацию больных как в случае геморрагического, так и ишемического инсульта. И хотя сегодня в  современных рекомендациях по ведению больных с острым инсультом  нет четко прописанных препаратов из группы нейропротекторов, они продолжают широко применятся во многих клиниках Европы, Америки. Продолжаются крупные исследования по изучению их эффективности и безопасности. Идет поиск и апробация новых нейропротекторов.
Так, недавно закончилось исследование КАСТА при активном участии вице-президента Всемирной ассоциации по борьбе с инсультом г-на Натана Борнштейна, в котором оценивалось эффективность препарата Церабролизин (производимого из головного мозга свиней) у пациентов с острым инсультом.

   Какие медицинские преператы можно отнести к эффективным нейропротекторам?

   В рекомендациях Европейской инициативы по инсульту (2008г.)  указано, что среди всех нейропротекторов положительное влияние на симптомы инсульта и размеры очага его оказывает цитиколин (ЦЕРАКСОН®) производства компании Никомед. Цитиколин относится к нуклеотидам, играющим важную роль в метаболизме клеток. При пероральном применении цитиколин способен улучшать структурную целостность и функциональные способности нейрональных мембран и таким образом способствовать их восстановлению. Результаты экспериментальных и клинических исследований показали, что цитиколин может уменьшать когнитивный дефицит и улучшать постинсультную реабилитацию, а также оказывать благоприятные эффекты при травмах головного и спинного мозга, неврологических и офтальмологических заболеваниях.
   Было проведено 10 международных многоцентровых плацебо-контролируемых исследований по эффективности и безопасности цитиколина у больных как с геморрагическим, так и ишемическим инсультом. Показано, что как можно раннее от момента развития инсульта назначение цитиколина в максимальных дозах способствует уменьшению размеров очага, улучшению неврологического дефицита и снижению инвалидизации больных.
Недавно проведенный метаанализ нескольких исследований показал, что начало терапии цитиколином не позднее первых 24 ч от развития симптомов инсульта повышает вероятность полного восстановления через З мес (Davalos et al, 2002).
   Сегодня продолжаются многоцентровые исследования по эффективности и безопасности цитиколина как в остром периоде инсульта, так и в периоде реабилитации, которые позволят окончательно ответить на вопрос о необходимости внесения изменений о роли нейропротекторов в рекомендациях по ведению больных с мозговым инсультом. Все с нетерпением ждут результатов крупного исследования ICTUS.
   В настоящее время представляется перспективным изучение влияния нескольких нейропротекторов с различным механизмом действия на течение мозгового инсульта. В этом направлении проводятся мультицентровые исследования. В ведущих клиниках России и Украины были проведены исследования по изучению эффективности и безопасности сочетанного применения цитиколина и актовегина, относящегося к группе мощных антиоксидантов.  Исследования продемонстрировали положительное влияние такого метода лечения на темпы восстановления нарушенных функций у больных с инсультом. Особо высокая эффективность была отмечена у больных с сахарным диабетом.

   Напоследок, как Вы оцениваете перспективы нашей страны справиться с проблемой инсульта?

   Стоит отметить, что более 50% лиц, перенесших инсульт, становятся инвалидами, зависимыми от окружающих. Главным фактором развития инсульта является артериальная гипертензия, но, к сожалению, многие люди просто не знают уровень своего артериального давления и не подозревают о возможной опасности. И это несмотря на факт, что в зоне риска этой болезни в Украине находятся 11,5 млн человек. То есть инсульт угрожает каждому четвертому украинцу, и эта угроза может быть фатальной. Для лучшего информирования населения о проблеме инсульта, способах профилактики и факторах риска развития инсульта в Украине уже пятый год подряд проводится Всеукраинская информационная кампания «Стоп-инсульт» при поддержке фармацевтической компании «Никомед».